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Complicações Vasculares Locais nos Cateterismos Cardíacos

Rotineiramente temos contato com paciente proveniente da sala de hemodinâmica onde foram submetidos aos mais diversos procedimentos através do cateterismo. Portanto é importante o conhecimento das complicações vasculares deste procedimento.

Dentre todas as intercorrências inerentes ao cateterismo cardíaco, as complicações vasculares são as mais comuns. Dentre eles podemos citar :

• Hemorragias e hematomas locais e retroperitoneais;
• Trombose aguda (principalmente acesso radial);
• Embolização Distal;
• Dissecções ;
• Pseudoaneurismas;
• Fístulas Arterio venosas (FAV).

Dica prática: Hematomas e Hemorragias apresentam-se precocemente (em até 12 horas), já pseudoaneurisma e Fístulas Arterio Venosas podem aparecer de dias a semanas após o procedimento.

Para identificação de tais complicações é importante, sempre após a chegada do paciente na unidade , a avaliação cuidadosa do sítio de punção em busca de abaulamentos e sopros, além de palpação meticulosa dos pulsos distais.

Hematoma: É caracterizado por sangramento em partes moles da coxa. Clinicamente apresenta-se através de dor e desconforto local associado a equimose. Resolve-se em dias a semanas sem maiores consequências. Pode comprimir o nervo femoral resultando em fraqueza da musculatura do quadríceps.

Fatores de risco: Idade avançada; sexo feminino; Baixo peso ( IMC), uso de anticoagulante e inibidores da Glicoproteína IIb/IIIa.

Tratamento: Em caso de progressão, realizar nova compressão manual ou com dispositivos. Reversão de anticoagulação e antiagregação com ressalvas e em casos selecionados.

Hematoma Retroperitoneal: Relacionado à punções acima do ligamento inquinal, à múltiplas punções, e à punções na parede posterior do vaso. Pode se manifestar por dor em flanco e hipotensão com sinais de colapso circulatório com queda inexplicada de Ht.

Diagnóstico: Tomografia computadorizada. Na sua falta, pode-se utilizar o USG doppler.

Tratamento: Conservador, com reposição volêmica e de hemoderivados, geralmente não sendo necessário cirurgia. Se paciente ainda com introdutor, retirar e compressão prolongada.

Pseudoaneurisma: É uma das complicações mais comuns (0,05% a 2%). É um hematoma contido  por partes moles do  tecido perivascular que mantém continuidade com lúmen arterial passando a desenvolver fluxo entre o hematoma e a artéria (não existe endotélio no pseudoaneurisma). Apresenta-se com dor, sopro sistólico no sítio de punção , massa pulsátil e hematoma em expansão, podendo haver redução de  de força no membro inferior por compressão nervosa. A maioria é evidenciada nos 3 primeiros dias após a retirada do introdutor e o restante em até 7 dias.

Fatores de Risco: Principal fator de risco é técnica  e  tempo  de compressão na retirada inadequados. Outros fatores de risco são idade > 65a, obesidade, múltiplas punções, introdutores calibrosos, intervenções complexas, anticoagulação e antiagregação, punção da arteria femoral superficial ao invés da arteria femoral comum, hipertensão não controlada.

Diagnóstico: USG doppler

Tratamento: A injeção de trombina guiada por ultrassom é a conduta mais adequada para a maioria dos pseudoaneurismas (sucesso em até 94%) com objetivo de trombose localizada do pseudoaneurisma. Compressão guiada por ultrassom pode falhar em até 15 % dos casos. Cirurgia é indicada quando se torna tão grande que pode gerar necrose da pele superficial por tensão ou comprimir  vasos e nervos; infecção local e na falha dos procedimento minimamente invasivos. Em raros casos, pseudoaneurismas de <2cm ter conduta expectante (fechamento espontâneo).

Fístula Arterio venosa: Ocorre quando a agulha de punção transfixa a artéria e a veia femoral seguida de dilatação com a bainha/introdutor, ocasionando um fluxo continuo entre as duas estuturas. A Literatura traz uma incidência de 0,11% a 016% nos cateterismos diagnósticos e em até 0,87% nas intervenções coronárias percutâneas. Manifesta-se por sopro contínuo no sítio de punção  ( no pseudoanurisma o sopro é sistólico), expansão do hematoma redução ou ausência dos pulsos distais, massa pulsátil.

Fatores de Risco: Punção abaixo da arteria femoral comum, introdutores calibrosos, idade avançada, e terapia trombolítica.

Diagnóstico: USG Doppler

Tratamento: FAV pequenas e assintomáticas podem ser acompanhadas com acompanhamento rigoroso por USG (não mais do que 2-4 semanas). A maioria, no entanto, necessita de reparação cirúrgica já que tende aumentar com o tempo.

REFERÊNCIAS:

http://www.uptodate.com/ (Joseph P Carrozza, MD Complications of diagnostic cardiac catheterization – setembro de 2010)

–  Aviles, Ronnier J.; Askari, Arman T.; Messerli, Adrian W.; Penn, Marc S.; Topol, Eric J. Title: Introductory Guide to Cardiac Catheterization, 1st Edition

 

 

SHOCK Trial :SHould We Emergently Revascularize Occluded Coronaries for Cardiogenic ShocK

Da Série dos grandes estudos, o Shock Trial veio para mudar paradigmas. Em 26 de agosto de 1999, este estudo randomizado multicêntrico foi publicado na New England Journal Of Medicine e fazia parte  de um conjunto da publicaçõe SHOCK Trial Study Group. Temporalmente foi realizado em uma época em que o choque cardiogênico era a principal causa de óbito dentre os pacientes hospitalizados e apresentava altas taxas de mortalidade( 70-80%).

O estudo incluiu 302 pacientes em choque devido, principalmente, disfunção ventricular esquerda secundário a infarto agudo do miocárdio, comparando uma estratégia de revascularização de emergência ( 152 pcts) versus uma conduta inicial de estabilização clínica do paciente ( 150pcts).

Apenas pacientes com choque cardiogênico com predominância de disfunção venricular esquerda secundária a IAM com Supra de ST ou presença de novo BRE foram incluídos.

Choque  Cardiogênico foi caracterizado  por critérios clínicos e hemodinâmicos que são importantes para compreensão da validade do estudo.

Clínicos:

• PAS<90mmhg por 30 min antes do início de inotrópicos/ vasopressores OU inotrópicos ou balão  intra aórtico são necessários para manter a PAS >=90mmhg
• Evidência de redução da perfusão tecidual ( Ex. Débito urinário<=30ml/h ou extremidades frias e mal perfundidas)
• FC>= 60bpm

Hemodinâmicos:

• Pressão de Arteria Pulmonar Ocluída >=15mm/hg
• Índice Cardíaco<=2,2 L/min/m2

O objetivo primário do estudo foi avaliar a mortalidade de todas as causas em 30 dias. Os objetivos secundários foi a avaliação de mortalidade por todas as causas em 6 meses e no fim do Estudo; Mudanças em índices ecocardiográficos de mobilidade de parede; índice de dilatação de VE  e outras variáveis ecocardiográficas aferidas 2 semanas após a randomização e  antes da alta hospitalar; mudança na qualidade de vida e capacidade física em 2 semanas após a alta e em 6 meses após o IAM.

Foram incluídos os pacientes com choque cardiogênico iniciados até 36 horas do IAM e a randomização deveria ocorrer até 12 horas do diagnóstico do Choque

adaptado do www.medscape.com

O choque cardiogênico ocorreu em média 5 horas após o IAM no grupo de revascularização e 6,5h  no grupo de tratamento clínico inicial.

Os indivíduos  em choque cardiogênico tiveram comprometimento significatico de TCE em 20% dos pacientes e lesão triarteriais em 64% evidenciando uma FEVE média de 31% ( ventriculografia).

O suporte farmacológico com vasopressores/inotrópicos e BIA foi recomendados para todos os grupos e iniciados tão precoce fosse realizado o diagnóstico do choque.

Os pacientes do grupo revascularização deveriam ser submetidos a cineangiocoronariografia, idealmente em menos de 6 horas da randomização. O método de revascularização ( angioplastia ou Cirurgia de revascularização ) foi individualizado seguindo julgamento de um grupo de hemodinamicistas e cirurgiões. No grupo de tratamento clínico a revascularização deveria ocorrer com tempo mínimo de estabilização de 54 horas.

A angioplastia era preferida nos pacientes com Lesão de 1 ou 2 vasos  e o objetivo era a recanalização com fluxo TIMI 3 da artéria CULPADA. Nos pacientes triarteriais importantes ( lesão 100% + 2 lesões >90%), lesão em TCE ou falha da angioplastia, a cirurgia de revascularização completa  era preferida. Apesar dos pacientes submetidos a revascularização cirurgicas apresentarem doença arterial mais severa a mortalidade entre as duas modalidades foi semelhante.

Como resultado, observou-se que não houve diferenças estastísticas na mortalidade em 30 dias. Porém em 6 meses a estratégia de revascularização de emergência  foi claramente superior, salvando 13 vidas para cada 100 pacientes tratados (50.3 % vs. 63.1 % P=0.027)., mantendo benefícios em 1 ano de seguimento. O benefício foi iminentemente observado em pacientes com menos de 75 anos, que nesse grupo chega a 20 vidas salvas  em 6 meses por 100 pacientes tratados. No pacientes com mais de 75 anos a estratégia de revascularização emergêcia foi deletérias.

Após este estudo, guidelines da ACC/AHA e diretrizes  ao redor do mundo incluiram como classe I de recomendação a estratégia de revascularização precoce na população de choque cardiogênico secundário a IAM com supra com as características acima.

 

REFERÊNCIA:

SHoCK TRIAL  –  New England Journal of Medicine – 1999

Sangramento Digestivo Alto no pcte em uso crônico de AAS – o que fazer?

Ocasionalmente nos deparamos com o cenário de sangramento digestivo mediados por úlceras gástricas no pacientes que fazem uso crônico da aspirina tanto na prevenção primária de eventos cardiovasculares, quanto naqueles que a recebem para prevenção secundária ou estão em uso de antiagregantes devido a procedimentos percutâneos.

Antes de discutir sobre o que fazer em relação ao aas durante episódio de sangramento digestivo agudo, revisaremos as medidas que podemos tomar para evitar hemorragia digestiva alta (HDA) em pctes usuários crônicos de AAS.

1- Associação de Aspirina com protetores gástricos: Tanto inibidores de Bomba de Prótons (PPI) como Antagonistas H2 são eficazes em reduzir o risco, porém os PPI são bem mais efetivos neste contexto e são as medicações de escolha na prevenção de sangramento digestivos. As Três principais sociedades médicas Americanas já recomendam a utilização de protetores gástricos em todos aqueles pacientes com fatores de risco para Hemorragia digestiva alta e que utilizarão o AAS cronicamente.

FATORES DE RISCO PARA SANGRAMENTO RELACIONADO A ANTIPLAQUETÁRIOS:  Sangramentos digestivos prévio ( principal); Presença de úlcera péptica conhecida; Idade avançada; Uso  concomitante de anticoaculantes, estoróides e AINES; Pacientes infectados com  H. plylori

2- Mudança para Clopidogrel (controverso): Existem poucas evidências clínicas para esta atitude e muito se baseia em plausibilidade biológica que o clopidogrel não atuaria nas prostaglandinas gástricas, porém 2 estudos de caso controles revelam riscos de sangramentos similares entre clopidogrel e AAS em baixas doses ( 70-100mg). Além disto, em um clinical trial, evidenciou que AAS + inibidor de bomba ( esomeprazol ) foi mais efetivo em reduzir o risco de sangramento do que o clopidogrel isoladamente em um acompanhamento de 1 ano ( incidência de sangramento com clopidogrel de 8,6% x 0,7 % com AAS + PPI) . Portanto dá-se preferência, mais uma vez, a associar um PPI a aspirina

3- Erradicação do H. pylori : O H. plylori é associado a sangramento digestivo alto. A evidência para a sua erradicação em pctes usuários crônicos de AAS é limitada, porém ainda  é recomendada nos principais Guidelines.

Mas e se, apesar de todos os cuidados, o pcte vier a apresentar hemorragia digestiva alta na vigência do uso do AAS? O que fazer? O principal neste cenário é avaliar o motivo pelo qual o AAS foi iniciado. Um pcte que está usando AAS como prevenção primária devido a um escore de Framingham de 21% apresenta muito menos benefício de permanecer em uso de AAS do que um indivíduo que colocou um stent farmacológico há 3 semanas. Para uniformizar a conduta, propõe-se o algoritmo a seguir:

OBS:

1. PPI utilizado foi o Pantoprazol e quando usado por via intravenosa, manteve-se infusão de 8mg/h por 72 horas. Após tratamento, os paciente foram mantido com protetores gástricos indefinidamente.
2. No Ultimo consenso a respeito do uso de PPI e clopidogrel publicado em 2010, a interação entre estas duas medicações ainda encontra-se inconsistente e no grupo de pacientes de alto risco para sangramento, principalmente aqueles que já sangraram a balança RISCO x BENEFÍCIO pende para a recomendação da associação, corroborando a publicação acima.

REFERÊNCIAS:

Should Prophylactic Low-dose Aspirin Therapy be Continued in Peptic Ulcer Bleeding?

Drugs: 1 January 2011 – Volume 71 – Issue 1 – pp 1-10. Current Opinion

ACCF/ACG/AHA 2010 Expert Consensus Document on the Concomitant Use of Proton Pump Inhibitors and Thienopyridines –

J Am Coll Cardiol, 2010; 56:2051-2066, doi:10.1016/j.jacc.2010.09.010

Dronedarona e Lesão Hepática. Qual o verdadeiro lugar desta medicação?

A Dronedarona vem sendo comentada aqui há algum tempo. Esta medicação nasceu como uma alternativa para o uso da amiodarona, com menos efeitos adversos, mas este fim não foi plenamente alcançado. Como comentado no post anterior, a sua eficácia no controle da FA comparada com amiodarona decepcionou, como observado no  Estudo DYONYSUS que revelou recorrência da FA em 53% dos pctes que usaram dronaderona e em 42% do grupo da amiodarona. Quando avaliada a tolerância e efeitos colaterais, a dronaderona não convenceu, pois  foi demonstrado uma incidência de 10,4 % de abandono com a dronaderona e no grupo amiodarona a descontinuidade foi de 13,3%. Será que a diferença de tolerabilidade compensa o déficit na eficácia entre as duas drogas?

Lembro também do Estudo clínico ANDROMEDA que foi interrompido precocemente por aumento de mortalidade nos pacientes com insuficiência cardíaca com descompensação recente ou com disfunção sistólica grave.

A Sanofi-Aventis ( indústria responsável pelo MULTAQ – Dronaderona) divulgou  um alerta quanto ao risco  de indução de lesão hepática grave relacionada ao uso do antiarrítmico que incluiram 2 casos de necessidade de transplante hepático. A empresa descreve a  possibilidade de alterações nas provas laboratórias de lesão hepática, porém enfatiza que não existem dados suficientes para correlação causal inequívoca  entre  a droga e a lesão hepática.

Em conssonância, o FDA também divulgou hoje ( 14/01/11) uma comunicação de segurança que estimula os profissionais de saúde solicitarem testes periódicos de função hepática em doentes que tomam  dronedarona, especialmente nos primeiros seis meses de tratamento, além de orientarem  os pacientes  a relatar quaisquer sintomas sugestivos de lesão hepática imediatamente.

 
FONTE:

Qual é o Diagnóstico?

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Acessório de ECG diretamente pelo Iphone 4

Sempre fui entusiasta dos avanços tecnológicos na medicina e atualmente meu interesse à repeito do smartphones  também cresce progressivamente. Desde o sistema operacional IOS3 da apple lançado em 2009, a interação entre os dispositivos e acessórios foi otimizada e com o iphone 4 esta relação está muito maior. Existe a previsão de lançamento na próxima feira de tecnologia focada no consumidor (CES), do acessório chamado de iPhonECG Case, que cria uma nova funcionalidade ao aparelho e com utilidade extraordinária para o acompanhamento de pacientes.

O sistema é caracterizado por uma CASE ( popularmente chamada de capinha) contendo dois eletrodos metálicos em sua porção posterior que em contato com a superfície corporal podem captar traçados eletrocardiográficos em com uma derivação com possibilidade de envio dos traçados para um PC convencional.

A potencialidade para o uso médico é gigantesca, como  caso de investigações de palpitações em que o paciente poderia registrar o ECG simples, funcionando como um LOOPER identificando taquiarritmias e bradarritmias como Bavt; Outra possibilidade seria nos pacientes com coronariopatia em que apresentam dor torácica aos esforços podendo-se registrar em pelo menos 1 derivação alterações isquemicas  com perspectivas de envio on line via internet 3G ou wireless para o médico assitente.

A CES ( feira de tecnologia) está programada para 6 a 9 de janeiro. Aguardaremos novidades do lançamento e previsão de valores.

FONTE: Blog do Iphone

Sugestão Simone Moura

 

PARTNER Trial – Implante Percutâneo de valva aórtica

A estenose Aórtica  é uma das principais valvulopatias de acometimento mundial.  O comprometimento valvar é insidioso e quando sintomático evolui com até 50% de mortalidade em 2 anos  sinalizando assim,  a necessidade de tratamento cirúrgico. No entanto em até 1/3 dos pacientes nesta condição  não são candidatos a cirurgia de troca valvar devido a  idade muita avançada, disfunção ventricular ou múltiplas comorbidades valendo-se apenas  do tratamento clínico e/ou valvuloplastia aórtica . Neste contexto, surgiu o PARTNER Trial publicado em outubro de 2010 que avaliou  Implante de Valva Aórtica Percutânea  (Sapien – Edward Lifesciences) para Estenose Aórtica em Pacientes não Candidatos à Cirurgia Cardíaca.

O Estudo foi multicêntrico e utilizou como critérios de inclusão pacientes com Estenose Aórtica Severa Sintomática ( área <0,8cm2 / gradiente VE-Ao: >=40mmHg / pico de Jato > 4mm /s ) com todos pacientes em classe funcional ( NYHA) maior que  II.  Foram randomizados  pacientes entre 2007 a 2009 e divididos em 2 grupos ( grupo A: 700 pacientes candidatos a cirurgia porém com  estimativa de Risco pela STS >=10% ou por avaliação de comorbidades que preveem mortalidade em 30 dias >=15% – ou seja alto risco cirurgico /  grupo B:358  pacientes  não candidatos a cirurgia devido a comorbidades e que estimativas indicam mortalidade >=50% em 30 dias avaliados por 1 cardiologista e 2 cirurgiões – pcte muito alto risco) . O grupo 2 foi comparado com tratamento clínico incluindo valvuloplastia com balão ( dados aqui comentados) e o grupo 2  com a cirurgia convencional de troca valvar ( dados deste braço ainda não pulblicados) – sendo  acompanhados por 1 ano.

No braço da avaliação dos 358 pacientes não eleitos a tratamento cirúgico, o implante percutâneo foi superior ao tratamento clínico convencional ( incluindo-se valvuloplastia  percutânea) reduzindo:

• Mortalidade por qualquer causa em 46% ( NNT: 5) ; – desfecho primário
• Desfecho combinado de óbito e re-hospitalização  em 54% ( NNT:3,4) – Desfecho primário

 

• Mortalidade Cardiovascular em 61% ( NNT: 4,1) – Desfecho secundário
• Melhora de sintomas e teste de caminhada de 6 minutos

Como complicação principal , foi evidenciado aumento do Risco de AVC ( relacionado ao procedimento ) que futuramente pode ser controlados com dispositivos de implante percutâneo menos calibrosos e devices de proteção cerebral.

O objetivo de avaliar a superioridade do implante percutâneo nesta população foi alcançado e com NNT baixos evidenciando o benefício e novo panorama no tratamento desta patologia.

FONTE: Leon MB, Smith CR, Mack M, et al. Transcatheter Aortic-Valve Implantation for Aortic Stenosis in Patients Who Cannot Undergo Surgery. N Engl J Med 2010; 363:1597-1607.

Doutor, posso voar?

Em 2009, estimativas indicam que 2,5 bilhões de pessoas utilizaram transporte aéreo, com relatos de 1 morte súbita a bordo a cada  5,7 milhões de passageiros. Neste contexto, quem nunca teve um paciente com dúvidas a respeito de viagens aéreas,  nos abordando com a famosa pergunta,  “Doutor, posso voar?”. Após renião da Câmara Técnica de Medicina Aeroespacial, o CFM publicou recomendações aos médicos, passageiros e tripulantes.

DOENÇAS RESPIRATÓRIAS:

~Infecções Ativas ( pneumonia , Sinusite): Contra-indicado viagem aéra aos passageiros e tripulantes, pois podem alterar as respostas fisiológicas humanas habituais ao vôo;

~Infecções Pulmonares Contagiosas: Não devem embarcar ( risco de contágio ou piora da patologia)

~Asma: Doença grave, instável ou com Hospitalização recentes: Contra-indicado o Vôo

– Enfisema ou DPOC:  Viagens permitidas mediante a avaliação médica e necessidade de O2 durante o trajeto.

DOENÇAS CARDIOVASCULARES:

~ Prazos podem ser alterados a depender da avaliação Médica

• Infarto não complicado: aguardar duas a três semanas.
• Infarto complicado: aguardar seis semanas.
• Angina instável: não deve voar.
• Insuficiência cardíaca grave e descompensada: não deve voar.
• Insuficiência cardíaca moderada, verificar com o medico se há necessidade de utilização de oxigênio durante o voo.
• Revascularização cardíaca: aguardar duas semanas.
• Taquicardia ventricular ou supra ventricular não controlada: não voar.
• Marcapassos e desfibriladores implantáveis: não há contra-indicações.

– Nos casos de Acidente Vascular Cerebral:

• AVC isquêmico pequeno: aguardar 4 a 5 dias.
• AVC em progressão: aguardar 7 dias.
• AVC hemorrágico não operado: aguardar 7 dias.
• AVC hemorrágico operado: aguardar 14 dias.

O que mudou no manejo da Fibrilação Atrial? Atualização 2010

 

Em recente artigo de atualização publicado em 20 de dezembro de 2010 pelo   American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Atrial Fibrillation, novas recomendações para o manejo desta entidade foram divulgadas.

CONTROLE DE FREQUÊNCIA:

– Parâmetros de frequência  e métodos de avaliação ainda  são controversos ;

– No holtter de 24 horas a variabilidade de frequência Cardíaca  é um parâmetro do status autonômico do paciente e fornece informações  prognósticas importantes;

– Após dados do Estudo AFFIRM as metas recomendadas no último guideline para  controle de FC eram aproximadamente  60 a 80 bpm em repouso e  90- 115 bpm durante esforço moderado;

– A nova recomendação, oriunda de dados do RATE II, é que o controle de FC rigoroso ( FC <80bpm em repouso ou <110bpm após teste de caminhada de 6 min) não adiciona benefício ao controle mais tolerante ( FC<110bpm )em portadores de FA com função de VE estável (FEVE: >0,4) e sem sintomas ou  naqueles com sintomas  toleráveis . Manter controle Rigoroso  tornou-se Classe III.

COMBINAÇÃO ENTRE  ANTICOAGULANTES E ANTI-PLAQUETÁRIOS:

– Anticoagulação com Warfarina é definitivamente mais efetiva em prevenir eventos cardioembólicos do que AAS isoladamente ou AAS + Clopidogrel;

– O tratamento com AAS + clopidogrel comparado com Warfarina adequadamente ajustada apresentam o mesmo risco de sangramento ( ACTIVE –W Trial);

– A anticoagulação associado com dupla antiagregação é recomendada naqueles pacientes com 2 fatores : FA,  Stent farmacológico ou em portadores de prótese valvar mecânica;

Recomendação: AAS + Clopidogrel reduz a incidência de eventos vasculares maiores ( i.e AVC) naqueles pacientes  não candidatos a anticoagulação ( preferência do pcte ou do médico ) e que não conseguem manter faixa de anticoagulação  segura ou aceitável. Classe IIb – NE B – NOVA OPÇÃO DE TRATAMENTO

NOVOS AGENTES ANTITROMBÓTICOS:

– Recomendações a respeito da Dabigratana ( inibidor direto  da trombina) não foram inclusas neste suplemento por ainda não ser liberada pelo FDA

DISPOSITIVOS NÃO FARMACOLÓGICOS DE PREVENÇÃO DE TROMBOEMBOLISMO:

– Watchman Device para Fechamento de apêndice atrial ainda não foi liberado pelo FDA

RECOMENDAÇÕES PARA O USO DE DRONEDARONA PARA PREVENÇÃO DE FA RECORRENTE.

– A Dronedarona é semelhante a molécula da Amiodarona porém com menor conteúdo de IODO e com melhor perfil de efeitos colaterais.

– É menos Efetiva do que a amiodarona (DIONYSOS study);

–  Principais Efeitos colaterais da Dronedarona  são a bradicardia e prolongamento do Qt;

– Não interfere com a Warfarina;
Recomendações:

–  O uso da Dronaderona é razoável para reduzir a necessidade de hospitalizações por eventos cardiovascular em paciente com FA paroxística  ou após conversão para FA persistente. IIa NE B;

– Não deve ser utilizadas em IC CF IV ou pacientes com história de IC descompensada nas úlitmas 4 semanas, especialmente naqueles com FEVE<= 35%. Classe III NE B

 

MANUTENÇÃO DO RITMO SINUSAL

– Nesta atualização enfoque maior foi dado ao controle do ritmo com Ablação com rádio frequência sendo reclassificado para Classe I a ablação em centros experientes, de pacientes  com sintomas significantes , FA paroxistica refratários a tratamento medicamentoso e que têm atrio normal ou dilatado discretamente e sem Doença pulmonar servera ( de Classe IIa –> I)  podendo ser tambpem  recomendado nos paciente com FA persistente sintomática (IIA NE A)

– Também pode ser recomendada para aqueles com FA paroxística aumento atrial ou com Disfunção ventricular esquerda significantes ( IIb  NE A) – Antes era contra indicado.

REFERÊNCIA:

ACCF/AHA/HRS focused update on management of patients with atrial fibrillation 2011

Onde infartar na Europa?

O continente europeu apresentoa diferenças marcantes entre os seus países que abrangem desde aspectos culturais, financeiros, composição populacional. Estas discrepâncias também são observadas  na estratégias de reperfusão no Infarto Agudo do miocárdio com supra de st, muito influênciado pela situação financeira.

Esse estudo Descritivo publicado em 2010 no European Heart Journal, demonstra quantitativamente a situação de 30 países europeus , avaliando a utlização das estratégias de reperfusão com angioplastia primária, Trombolítico e nenhuma reperfusão.

Observa-se, como se é de esperar, a maior disponibilidade de tratamento percutâneo em países mais ricos, e nos países q medida em que aumentam a propoção de estratégias com trombolítico também há aumento na incidência de não reperfusão.

Countries abbreviations: CZ, Czech Republic; SLO, Slovenia; DE, Germany; CH, Switzerland; PL, Poland; HR, Croatia; SE, Sweden; HU, Hungary; BE, Belgium; IL, Israel; IT, Italy; FIN, Finland; AT, Austria; FR, France; SK, Slovakia; LAT, Latvia; UK, United Kingdom; BG, Bulgaria; PO, Portugal; SRB, Serbia; GR, Greece; TR, Turkey; RO, Romania.

FONTE: http://eurheartj.oxfordjournals.org/content/31/8/943.full

AngioTomografia de Coronárias, Quando Solicitar?

Os métodos de imagem em cardiologia avançaram muito nas últimas décadas. Os aparelhos de tomografia computadorizada com múltiplos detectores estão cada vez mais disponíveis e os  exames de angiotomografia de coronárias seguem o mesmo rumo. Este exame pode ser de muito valia na avaliação dos paciente em diferentes contextos, destacando-se a avaliação de dor torácica na emergência.

Para evitar utilização e interpretação inapropriadas da angiotomografia de coronária, em 2010 o American College og Cardiology em conjunto com diversas grupos de especialidades, publicaram uma atualização com critérios para solicitação deste exame.

~Disponibilizo aqui as recomendações para avaliação de Dor torácica no contexto de Sindrome Coronária Aguda

 

Além da avaliação da dor torácica Aguda, o documento fornece informações a respeito dos critérios da solicitação no pos PCI e CABG, dor torácica crônica, em paciente sintomáticos e assintomáticos.

Vale a pena conferir no link abaixo:

http://circ.ahajournals.org/cgi/reprint/CIR.0b013e3181fcae66

Vscan – Ecocardiograma portátil

A tecnologia cada vez mais avançada também influencia a ciência médica. O exame clínico   vem sendo revolucionado por novos dispositivos como estetoscópios digitais, telemetria disponível para aparelhos móveis. O Vscan,  novidade lançada pela GE Healthcare, é  um ultrasson “ULTRA” portátil que pretende revolucionar a prática clínica. O aparelho é do tamanho de um aparelho celular com finalidade de ajudar na avalaliação imediata pela sua portabilidade  e reduzir a necessidade de realizações de ultrassonografias / ecocardiografia desnecessárias. Pode ser utilizado para realização de imagens cardíacas ( ECOCARDIOGRAMA), vasculares e demais estruturas visualizadas por aparelhos de ultrassom convencionais sem pretender substití-los pois ainda necessitade aprimoramento em sua precisão.

Dimensões e Peso
• Unidade de exibição: 135 x 73 x 28 mm• Sonda: 120 x 33 x 26 mm• Peso (unidade e sonda): 390 g• Display: 3,5 polegadas, resolução 240 x 320 pixels
Aplicações Clínicas
• Cardiopatias• Abdome• Bexiga • Ginecologia e Obstetrícia• Pediatria
• Angiologia• Torácica

Valor: Custa entre $5.000 a $10.000

Mais Informações:https://www2.gehealthcare.com/portal/site/vscan/home/

BioCardia – Implante intra miocárdico “não cirúrgico” de Células Tronco

O Dispositivo BioCardia ( San Carlos, California),  recentemente aprovado por comitê Europeu ( European CE Mark)  é um sistema de de infusão helicoidal intra miocárdica  não cirúrgico que pode ser utilizado para terapia com células troncos, proteínas e genes em pacientes com insuficiência cardíaca e isquemia miocárdica crônica . Consiste em um guia maleável (Morph Universal Deflectable Guide) e cateter de infusão em espiral que pode ser usada em qualquer laboratório padrão de cateterismo.

  Vantagens disponíveis no site do produto:

•   Plataforma estável de infusão:  – Controle de profundida e  número de infusões
•   Fácil confirmação de infusão e localização
•  Risco de perfuração minimizado
•  Redução de refluxo do material infundido
•  Pertúito helicoidal auto selante
• Redução nos custos materiais e profissionais
• Segundo lúmen permite imagens por fluoroscopia sem contaminação da amostra
• Acesso ao ventriculo esquerdo por sistema Over the wire
• Coil distal  flexível que reduz risco de trauma tecidual

Maiores Detalhes: http://www.biocardia.com/helix/products.shtml

FONTE: http://medgadget.com/index.php?page=2

 

AutoPulse@ – Compressão Torácica automática.

Com as Novas Recomendações a respeito do manejo do paciente arresponsivo em PCR, e as evidências valorizando cada vez mais a importância das compressões torácicas, foi criado  o dispositivo AutoPulse  ( http://www.zoll.com/) para realização de compressões torácicas externas de forma automática e utilizando o sistema LifeBand® caracterizado como uma faixa que circunda todo toráx favorecendo efetividade. Como resultado, as vítimas recebem compressões mais consistes de alta qualidade do que as feitas por simples dispositivos de RCP automáticos.

O manuseio é fácil e pode ser configurado com apenas  acionamento de 1 botão para atendimentos no contexto se suporte básico de vida com compressões 30:2 ou em caso de paciente intubados, pode ser utlizado o perfil de compressões ininterruptas e eficazes. Outras vantagens advém do fato que com o sistema é automático e utiliza baterias, é portátil e preserva o socorrista que assim não se cansa mantendo as compressões eficazes por mais tempo.

É alimentado por bateria recarregável que possui autonomia de 30 a 60 minutos, dependo da circunferência torácica do paciente. Cada aparelho tem 2 baterias, ou seja, temos uma autonomia de 60 a 120 minutos de compressões. Ele atende pacientes com circunferência do tórax entre 76 e 130cm, largura do tórax entre 25 e 38cm e peso do paciente entre 40 a 136kg.

Para a utilização na hemodinâmicas, o sistema de faixa LifeBand é radio transparente e em ocasiões de PCR na hemodinâmica, as compressões podem ser realizadas de forma automática sem comprometer a visaulização por Rx.

Existem evidências que mostram benefício do uso do dispositivo com comprovação objetiva da maior eficiência na compressão como melhora a sobrevida e sobrevida.

É o único sistema de compressão torácica externa liberado pelo ministério da Saúde ( jan 2009)  e disponível para venda no Brasil.

Videos :

 http://www.youtube.com/watch?v=uufGMg-QKqI 

http://www.youtube.com/watch?v=v5YH0QZxnPo

http://www.zoll.com/medical-products/cardiac-support-pump/autopulse/video/

Os ensaios clinicos: http://www.zoll.com/page.aspx?id=771

Segurança da ressonância nuclear magnética após angioplastia coronariana com stent

Rev. Assoc. Med. Bras. vol.54 no.4 São Paulo July/Aug. 2008

À BEIRA DO LEITO
CLÍNICA MÉDICA

“O temor da realização da RNM em pacientes com stents coronarianos, principalmente nas primeiras semanas após o seu implante, reside na teórica possibilidade de haver um deslocamento do stent, como qualquer objeto ferromagnético quando colocado sobre um forte campo magnético como o da ressonância. Além disso, o deslocamento do stent pode, teoricamente, aumentar a exposição do material metálico às plaquetas causando trombose do stent. Por estas razões acreditava-se que a RNM deveria ser postergada por, no mínimo, oito semanas após a angioplastia, uma vez que, após este período, já ocorreu a endotelização completa do stent, minimizando o risco do seu deslocamento¹. Esta preocupação seria ainda maior em pacientes com stents farmacológicos, nos quais o processo de endotelização é mais lento². Entretanto, não existem evidências que suportem a teoria que a endotelização previna o deslocamento do stent ou mesmo que este deslocamento possa ocorrer antes da endotelização. Além disso, estudos em modelos animais e in vitro demonstraram que não ocorre deslocamento, distorção ou aquecimento do stent com os protocolos atuais de RNM^3-6.

Na experiência do Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade da São Paulo, pacientes que receberam stents coronarianos e foram submetidos à RNM cardíaca nos primeiros cinco dias após o infarto agudo do miocárdio não apresentaram complicações cardiovasculares relacionadas ao procedimento.

Portanto, tendo em vista as evidências atuais, a RNM pode ser realizada com segurança a qualquer momento após a colocação de stents coronarianos convencionais ou farmacológicos, como recomendado em recente documento do American Heart Association¹⁰. Esta informação é extremamente útil tanto para a boa prática clínica, como exemplificado no caso acima, quanto para a utilização de RNM em pesquisa clínica.”

PARA ARTIGO COMPLETO VER LINKS ABAIXO

BASKET–PROVE – Stent Farmacológico em coronárias em maior diâmetro trombosam mais? Têm benefício em reestenoses?

O BASKET PROVE Study

 

 

 

  Drug-Eluting versus Bare-Metal Stents 

 in Large Coronary Arteries  

O Basket Prove Study  divulgado no último congresso da AHA 2010 é um  artigo publicado na New England (16/11/2010) que randomizou 2314 pacientes ( stents farmacológicos – 1 e 2 geração- x Stents convencionais ) tentando ampliar o uso de Stents eluidos também em vasos de maior diâmetros. O artigo evidencia o ponto de vista de interesse, mostrando que o DES ( 1 e 2 geração) não apresentam maior risco de trombose em paciente utilizando cloipidogrel por um ano quando comparado aos Bare Metal Stents ( DMS)  em um seguimento de 2 anos, além  de demonstrar   redução de reintervensões no vaso culpado a favor dos farmacológicos.
 
Em suma, Tinha-se o medo de que em vasos calibrosos não valia a pena colocar um stent farmacológico, já que estudos prévios não mostravam vantagens significativas em reduzir Reintervensões (“reestenose”)  em relação aos BMS e ainda poderia ser deletéria pela possibilidade de maior risco trombose tardia, o que, nesse estudo, parece não ocorrer.

MAIORES DETALHES NO LINK ABAIXO

Tutorial – Sons Cardíacos e Eixo cardíaco no ECG

Aqui vai a dica de um excelente site com tutoriais bastante de didáticos a respeito de ausculta cardáca e eletrocardiograma de maneira interativa e esquemática. Você poderá aprender e após colocar os ensinamentos em  prática na seção QUIZ, onde encontrará um simulador de sons cardíacos.
http://www.blaufuss.org

Preview:

Neste interessante site, existem outros simuladores, como por exemplo, um simulador de eixo cardíaco que a medida em que se altera o eixo resultante, automaticamente ocorre mudanças no ECG correspondente.
http://www.blaufuss.org/ECGviewer/indexFrame2.html

Preview:

Avaliação de Risco Cardiológico em Cirurgias Cardíacas e Não Cardíacas

Cada vez mais a avaliação perioperatória se torna algo abrangente sem se limitar a solicitar o ECG, ECO e teste ergométrico para todos e ao final, “liberar” ou ” não liberar” para  a realização do procedimento cirúrgico. Estratégias baseadas em utilização de escores de risco, e determinação de variáveis relacionadas com prognósticos cirúrgicos são importates e devem ser sempre pesquisadas e registradas no prontuário do paciente. O uso destas ferramentes também auxiliam na solicitação racional de exames complementares levando em consideração custo benefício e também evitando informações que possam confundir na avaliação.

Portanto, disponibilizamos no CardioPapers Blog, 2 formulários do tipo Check list com objetivo de facilitar a análise da maioria das variáveis envolvidas neste período, bem como estratégias para reduzir o risco envolvido.

Esperamos que estas ferramentas ajudem no dia a dia.

CLIQUE NO FORMULÁRIO PARA DOWNLOAD:

Perioperatório cardiológico – www.cardiopapers.wordpress.com

Perioperatório Não cardiológico – www.cardiopapers.wordpress